DSM-5, cosa cambia nell’intervento dello psicologo

Lo scorso 7 dicembre ho partecipato ad un convegno organizzato dall’Ordine degli psicologi del veneto.

Il tema era l’uscita della nuova versione del manuale diagnostico dell’Apa, il DSM-5: è stata un’inizativa costruttiva, uno spazio di confronto fra professionisti di diversi orientamenti teorici.

Ho avuto modo di portare un contributo coerente con il mio modello di riferimento, ossia quello interazionista.

Di seguito gli atti del mio intervento.

Alla prossima

dr Daniele Boscaro

DSM-5: alcuni rilievi critici

DR Daniele Boscaro

Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Interattivo-cognitiva, Padova

 Dal DSM-3 (1980) in poi c’è stata l’introduzione di criteri diagnostici basati su una concezione della psicopatologia di tipo strettamente descrittivo e “ateorico”: il focus è quindi sull’aspetto esteriore dei sintomi, senza ipotesi sulle teorie del funzionamento della mente, teorie sullo sviluppo psicologico o sulla terapia, sul rapporto mente-corpo, o sulle eziologie dei disturbi

 MODELLO MEDICO/STATISTICO

Il DSM, come sistema diagnostico, mutua dal modello medico un approccio descrittivo/categoriale, e dalle scienze statistiche la metodologia di stima frequenziale: entrambi questi aspetti possono risultare critici a livello epistemologico, perche affini più ad un approccio nomotetico (ricerca di leggi universali) che ad uno idiografico (valorizzazione delle particolarità, delle unicità; considerazione delle differenze individuali) che dovrebbe invece caratterizzare l’intervento psicologico.

 DSM: SISTEMA DIAGNOSTICO CON APPROCCIO CATEGORIALE/DIMENSIONALE:

Categoriale: configura lo stato di malattia come qualitativamente distinto dallo stato di non malattia. Le categorie sono astratte e separate, trattate come prototipi difficilmente osservabili nella realtà clinica

Dimensionale: i disturbi mentali vengono intesi invece come variazioni quantitative lungo un continuum

il DSM-5 ha virato decisamente verso un approccio di tipo dimensionale: se da una parte questo cambiamento può essere considerato un aspetto positivo, dato che si avvicina di più alla complessità della condizione umana, dall’altra può aprire a criticità consistenti, la più significativa è l’introduzione del concetto di “spettro”, che può portare all’abassamento delle soglie per le diagnosi di numerosi disturbi (autismo e depressione su tutti).

 DSM-5: ESPLOSIONE DI NUVE DIAGNOSI E MEDICALIZZAZIONE DELLA NORMALITÀ:

Secondo molti autori (Angell, 2011; Frances, 2012; Horwitz e Wakefield, 2007; Migone, 2013; Withaker, 2010) gli aspetti appena elencati, uniti all’aumento della numerosità delle categorie di disturbi nel manuale, rendono plausibile l’ipotesi che l’utilizzo del DSM-5 possa portare all’aumento delle diagnosi di disturbi mentali nella popolazione e quindi alla medicalizzazione di condotte e condizioni umane più vicine alla normalità che alla patologia, assunto (forse erroneamente) che si possa con chiarezza distinguere queste due categorie a livello diagnostico.

 Dal punto di vista interazionista:

 criticità per la persona/cliente/paziente:

• stigma: l’utilizzo dei sistemi diagnostici descrittivi come il DSM può contribuire a processi di etichettamento e reificazione, e quindi all’innesco delle dinamiche performative, a livello identitario, ben esplicitate negli studi sull'”effetto pigmalione” e sulle “profezie che si autoadempiono”, eredità delle teorie sociologiche sulla devianza (Lemert, 1967);

• diagnosi come “altro da sè”: atto comunicativo e processuale che colloca la persona in una posizione identitaria di disattivazione, dersponsabilizzazione rispetto alla gestione della propria quotidianità.

• Farmaci: diagnosi psicopatologiche “mal” gestite posso o portare a prescrizioni di psicofarmaci (su tutti benzodiazepine e antidepressivi) che sottraggono la significazione, la gestione cognitiva ed emozionale associata ai problemi di ordine psicologico. Aspetti questi che per lo psicologo sono di importante rilievo se si pensa che il lavoro clinico sulle dimensioni di significato che accompagnano e sorreggono i problemi psicologici dovrebbero essere il terreno privilegiato (e perchè no, esclusivo) per gli interventi di questa professione.

   criticità per il clinico:

• è utile una collocazione dignostica di tipo descrittivo (cioè senza una teoria eziopatologica con ricadute pragmatiche a livello clinico)?

• Allora cosa farne della diagnosi? Attenzione a non “chiudere” troppo le proprie letture e ipotesi cliniche. Su questo tema, un importante concetto e processo cognitivo che lo psicologo clinico dovrebbe conoscere per non esercitare in modo “ingenuo” la pratica della categorizzazione è il “confirmation bias” o bias della conferma, una “fallacia cognitiva” ben studiata nelle teorie sulle euristiche, ossia quelle scorciatoie cognitive che più rappresentano la non-linearità e non-razionalità della cognizione degli esserei umani, compresi gli psicologi: saremmo infatti portati a confermare le nostre teorie iniziali, piuttosto che invalidarle, selezionando o valorizzando inconsapevolmente gli elementi che sostegnono la nostra tesi e scartando tutti gli altri)

• Mito della “condivisione fra professionisti”: è possibile identificare in maniera standardizzata (e condivisa da diversi modelli di psicologia e psicoterapia) i sintomi psicopatologici in quel sistema iper-complesso che è la condizione umana?

   Conclusione

  Non muovendosi nello stesso terreno della medicina, la psicologia e gli psicologi dovrebbero continuamente interrogarsi sulle categorie diagnostiche che utilizzano e sulle implicazioni cliniche del loro utilizzo.

  Per quanto la diagnosi – intesa in senso più allargato e generale come valutazione tecnica del problema psicologico – sia un momento importante nel processo clinico, il vero lavoro del clinico viene dopo.

   BIBLIOGRAFIA

   Angell, M. (2011) The Epidemic Of Mental Illness: Why? The New York Review of Books, 58, 11 (23 giugno): 20-22; The illusion Of Psichiatry, The New York Review of Books, 58, 12 (14 luglio): 20-22

  Frances, A. (2012), DSM-5 Is Guide Not a Bible – Ignore Its Ten Worst Changes, Psychology Today, Dec. 2, 2012

  Horwitz e Wakefield, 2007: The Loss Of Sadness, How Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive Disorders, Foreword by Ropert L. Spitzer, New York: Oxford Unoversity Press.

  Lemert, E.M., (1967) Devianza, Problemi Sociali E Forme Di Controllo, Giuffrè, Milano

  Migone, P. (2013), La Diagnosi Descrittiva In Psichiatria, Luci e Ombre, Scienze dell’Interazione, 1/2, 2013, 14-40.

  Whitaker, R. (2010): Anatomy Of An Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, And The Astonishing Rise Of Mental Illness In America, New York, Crown.